Oranje Kruis boekje 24e druk

Dit artikel is eerder gepubliceerd in NODE Magazine nr 3

De 24e druk van het OK-boekje: eerste indrukken en voorstellen voor verbetering correctie d.d. 20 juli 2003

Door Jan Beliën, Wim Beukenkamp en Josina van der Horst, kaderinstructeur

De auteurs zijn allen kaderinstructeur en lid van rayon NH-09 van de NODE. Zij geven les bij diverse EHBO-organisaties in Zuid-Kennemerland.

Opzet van het boekje
Volgens de schrijver is de nadruk gelegd op de handelingen.
Positief is, dat voor het eerst gepoogd is de handelingen in de vorm van een soort protocol nauwkeurig te beschrijven. Probleem is echter, dat de protocollen soms onvolledig zijn, enerzijds omdat de betreffende handelingen pas verderop in het boekje aan de orde komen (voorbeeld: de borstcompressie bij verslikking op blz. 45 verwijst naar het positioneren van de handen als bij de reanimatie op blz. 69), anderzijds omdat essentiële handelingen niet meer voorkomen (voorbeeld: de Rautek uit de stoel is verdwenen, evenals de drukpunten).
Dat maakt het niet goed mogelijk het boekje op volgorde door te werken, tenzij men achteraan begint en naar voren werkt.

Ronduit slordig is, dat er duidelijke fouten in staan, fouten die soms principieel zijn, soms te wijten aan zetfoutjes. Voorbeeld: op blz. 15 staat de bloedsomloop correct weergeven, op blz. 161 duidelijk niet: in die figuur stroomt de longslagader naar de arm en voert de aorta terug naar de linkerboezem.
Principieel verkeerd naar onze mening is het niet meer noemen van de Rautekgreep vanuit de stoel bij flauwte. Hoe we dan wel een slachtoffer op de grond moeten krijgen, moeten we zelf maar uitvlooien.

Het boekje hanteert het ABC-schema nadrukkelijk niet als leidraad. Ook daarin wijkt men weer af, zelfs nationaal. Onze eigen ervaring leert, dat cursisten juist heel veel hebben aan dit soort ezelsbruggetjes. Want ze zijn gewoon heel handig om te zorgen dat je alles in de goede volgorde doet.
Bijkomend probleem is, dat nu kennelijk het intelligentieniveau van de cursist een stuk lager ingeschat wordt dan voorheen, want de leerstof is wel heel basaal. Zodra je in het vervolgonderwijs moet gaan werken met meerdere slachtoffers en meerdere letsels, kun je bijna opnieuw beginnen, want dat vereist een andere werkwijze dan thans onderricht wordt. Even nadenken over het letsel/probleem en je prioriteiten stellen is er namelijk niet meer bij.
Let wel, dit boekje is slechts een Basismodule Eerste Hulp, veel wordt overgelaten aan de inventiviteit van de lesgever.

Inhoudelijk commentaar

Hoofdstuk 1
§ 1.1 Blz. 2: Nog altijd hanteert het boekje de aanpak waarbij men moet beginnen met op gevaar te letten. In werkelijkheid is dat stap 2. In de aanpak van professionele hulpverleners in Nederland begin je altijd met het beoordelen van de situatie zodra je deze voor het eerst kunt waarnemen. En dat is meer dan alleen op gevaar letten. Dat is het overzicht van het geheel proberen te krijgen. Waar zie ik hoeveel slachtoffers? Wat voor soort ongeval zou het kunnen zijn? Lopen, staan, zitten of liggen de slachtoffers? Maken ze veel herrie, weinig herrie of geen herrie? Allemaal vragen die je al op enige afstand kunt waarnemen en die bijdragen aan een efficiënte en effectieve benadering in de eerste hulpverlening.
Dan wordt bij het op gevaar letten genoemd dat je de motor af moet zetten. Waarom kiest men dit slechte voorbeeld? Dat is in moderne auto's principieel verkeerd. Het contactslot zit doorgaans aan de rechterkant van de stuurkolom. Om dat uit te zetten moet je dus over de rechter passagiersstoel, met alle risico's dat je geraakt kunt worden door een ontploffende airbag. Zoals al door het NIBRA en het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is aangegeven, is dat absoluut af te raden! Er zijn al doden door gevallen.

§1.2 Blz. 2: Er wordt gesteld dat eerst naar de drie vitale functies gekeken moet worden (in volgorde bewustzijn - ademhaling - circulatie), pas daarna komen de plaatselijke letsels aan de beurt. Maar dit is in tegenspraak met blz. 21, waar staat dat als er sprake is van een ernstige uitwendige bloeding, eerst druk uitgeoefend moet worden op de wond en pas daarna de luchtweg moet worden beoordeeld. Feit is, dat als er sprake is van een ernstige bloeding, de circulatie kennelijk aanwezig is. En kennelijk is er nog voldoende zuurstof in het lichaam, anders zou de circulatie een stuk minder zijn of zelfs geheel gestopt zijn. Daarom is de benadering volgens blz. 21 niet verkeerd, integendeel.

§1.4 Blz. 4: Er zijn steeds meer mobiele bellers. Die moeten weten dat alle mobiele 1-1-2 meldingen binnenkomen bij de KLPD in Driebergen. Men moet dus vragen naar de ambulance in de plaats van het ongeval. Overigens heeft Rijkswaterstaat juist met het oog op nauwkeurige alarmering de hectometerborden langs rijkswegen aangepast. Jammer dat dit niet is meegenomen. Daarbij kan het zijn dat het mobiel beller sneller kan. In sommige plaatsen lukt dat als volgt: als je bijvoorbeeld in de omgeving van Haarlem mobiel 023-1-1-2 belt, kom je rechtstreeks binnen op de alarmcentrale Zuid-Kennemerland.

§ 1.7 Blz. 11: Handschoenen niet verplicht? Hier wordt wel aandacht besteed aan het besmettingsgevaar van het slachtoffer richting hulpverlener, maar niet andersom. Weliswaar trachten wij zo hygiënisch mogelijk te werken, dat lukt niet altijd. En dat is een tweede reden om toch vooral wel handschoenen te dragen. Onze handen zijn namelijk doorgaans erg vuil. En dat levert een gevaar op voor het slachtoffer.

Hoofdstuk 3
§3.1 Blz. 21: In de rechter kolom staat dat een slachtoffer zonodig op de rug gedraaid moet worden. Hier zijn deskundigen kennelijk onderling verdeeld. Want er zijn ook uit medische hoek geluiden te horen geweest dat een bewusteloos slachtoffer op de buik na circa 15 minuten vrijwel zeker ademhalingsproblemen krijgt, omdat de ademhalingsspieren onvoldoende kracht hebben om tegen het gewicht van de romp in borst en buikademhaling op gang te houden. Dus: altijd op de rug draaien!

Blz. 23: Bovenste foto onjuist ! De zithouding bij de bovenste foto is waarschijnlijk om fototechnische redenen zo gekozen, doch helaas niet juist: kniel naast het gezicht is niet ter hoogte van de kruin.
De onderste foto: hoewel de foto op dit punt wat slordig is, moet de arm zo dicht mogelijk tegen het lichaam aanliggen, wil je zwabberen van de arm voorkomen.

§ 3.2 Blz. 27: Hierna is anderhalve pagina vrij. Daar had dus de Rautekgreep vanuit de stoel naar de grond kunnen staan. Die is nu totaal verdwenen (na in vorige boekjes al zeer karig te zijn beschreven). Kennelijk is het niet meer interessant hoe je een slachtoffer met een verminderd bewustzijn of flauwte gestructureerd vanuit een stoel op de grond krijgt. De matador methode misschien? (Stap opzij doen en het slachtoffer voorlangs laten glijden).
Ons advies is toch de Rautekgreep vanuit de stoel aan te leren. Deze heb je vaak nodig en voorkomt letsel bij het slachtoffer en de hulpverlener. Omdat dat niet meer beschreven wordt, hierbij een voorstel om toch enige uniformiteit te bereiken.

Rautekgreep (vanuit de stoel neerleggen van een slachtoffer)
Uitvoering: dit staat in het geheel niet beschreven in het boekje. Een ergonomisch verantwoorde werkwijze gaat als volgt: deze is met name geschikt voor stoelen met een leuning, maar ook voor draaistoelen!
§ Ga voor het slachtoffer staan met de rechterknie van het slachtoffer tussen uw beide benen (nog niet vastklemmen!);
§ Op het moment dat het slachtoffer flauw dreigt te vallen: klem tegelijkertijd de knie van het slachtoffer vast tussen uw beide benen en breng uw rechterhand naar de rugleuning van de stoel; pak daarbij deze rugleuning zo laag mogelijk vast (kunt u bij een groot slachtoffer de rugleuning niet pakken, duw dan diens verst verwijderde schouder tegen de rugleuning aan);
§ Blijf de rugleuning vasthouden of het slachtoffer er tegen aan duwen en loop ondertussen om naar de achterzijde van de stoel, dus de rugzijde van het slachtoffer;

Als u besluit het slachtoffer over diens linkerkant uit de stoel te halen, doe dat als volgt:
§ Klem enigszins met uw rechterarm over de borst van het slachtoffer.
§ Steek uw linker arm onder de linker oksel van het slachtoffer en grijp diens linker onderarm;
§ Breng hierna uw rechter arm onder de rechter oksel en grijp hierna eveneens diens linker onderarm;
§ Blijf met uw beide handen de linker onderarm van het slachtoffer vastgrijpen in de zogenaamde "Apengreep", dat wil zeggen met uw duimen naast Uw vingers, dit om afknelling en breuk van de arm van het slachtoffer te voorkomen;
§ Loop nu zijwaarts in een cirkelbeweging met de klok mee naar de voorzijde van de stoel waarin het slachtoffer zit, daarbij het slachtoffer meenemend; het slachtoffer komt hierdoor al schrijlings op de stoel te zitten;
§ Blokkeer de voorkant van de stoel met de zijkant van uw voet die het dichtst bij de rugleuning is;
§ Strek uw rug en trek het slachtoffer schuin achterwaarts uit de stoel, waarbij U het slachtoffer tegelijkertijd gecontroleerd op de grond laat zakken;
§ Til het slachtoffer hierbij zo min mogelijk, doch probeer zoveel mogelijk de val van het slachtoffer af te remmen;
§ Ga naast het slachtoffer op uw knieën zitten en begeleid deze naar de grond (laat het slachtoffer zijwaarts via uw schoot afglijden), let op voor het hoofd;
§ Verleen hierna de noodzakelijke Eerste Hulp.

Hoofdstuk 4
§ 4.1 Blz. 33: Hier zijn waarschijnlijk stap 1 en stap 2 verwisseld. Gebruikelijk is eerst bij het slachtoffer neer te knielen en daarna pas de bril af te doen. En als u dan knielt, doe dat niet aan de zijde van het aangezicht zoals in de huidige stap 2 staat beschreven, want dat betekent in de meeste gevallen dat u op het slachtoffer moet gaan zitten. De tekst had beter kunnen luiden: "Kniel aan de zijde waar de meeste ruimte is."
Sommige gewoontes blijken onuitroeibaar te zijn. In het zeer grijze verleden werd een bewusteloos slachtoffer altijd op de linkerzij gedraaid, omdat hij namelijk op die manier het beste in de ambulance kon (aangezicht naar het midden van de wagen). Maar tegenwoordig worden bewusteloze slachtoffers geïntubeerd en liggen zij op hun rug. Essentieel is daarom het slachtoffer zodanig te draaien dat er voldoende ruimte overblijft. En dat is lang niet altijd de linkerzij!

Blz. 34: Altijd hebben wij geleerd de ledematen zoveel mogelijk met twee handen aan te pakken en laag over de grond te verplaatsen. Zeker bij een wat groter slachtoffer is de thans voorgestane methode niet aan te raden. Want je moet met één hand de knie vasthouden en vervolgens over het slachtoffer heen diens arm zien te grijpen en die met één hand naar de schouder brengen.
De foto op blz. 34 wekt zelfs de indruk dat de hulpverlener niet meer in balans is en op het slachtoffer leunt. De oude methode van eerst de hand naar de schouder brengen (nog beter: meteen in de alaaf houding) en daarna de knie omhoog verdient naar onze mening nog steeds de voorkeur.
Opvallende afwijking, die in Nederland al jaren bestaat: wij haken de voet onder de knie. In het Verenigd Koninkrijk volstaat men met de voet van het opgebogen been plat op de grond te zetten naast de knie van het liggende been. In de praktijk blijkt dit geen enkel verschil uit te maken in de effectiviteit van de handeling van het kantelen van het slachtoffer. Wel voorkomt dit een kans op enkelletsel, omdat sommige EHBO-ers weleens te fanatiek proberen de voet onder de knie van het liggende been te krijgen en daarbij gewrichtsletsel kunnen veroorzaken. Als op gevaar letten bovenaan staat, dan moeten wij geen handelingen leren die dit soort potentiële gevaren in zich herbergen, als dat niet strikt nodig is, omdat bij het nalaten van de handeling het risico nog veel groter is dat de toestand van het slachtoffer verder verslechtert.

Blz. 36: Stap 13: hier is sprake van verkeerd taalgebruik. In de Nederlandse taal betekent "om de minuut" de ene minuut wel, de andere niet (Johan Renkema, Schrijfwijzer, SDU 1995). Bedoeld wordt "elke minuut", schrijf dat dan ook.

§ 4.2 Blz. 41: Stap 4: niet duidelijk is welke richting de stoten moeten worden gegeven. In ieder geval niet naar beneden, zoals de foto als indruk zou kunnen achterlaten, want dat maakt het alleen nog maar erger. De tekst had daarom beter kunnen luiden: "Stoot met uw andere hand maximaal 5 keer tussen de schouderbladen richting de mond/neus."

Blz. 43: Met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid wordt op deze foto de Heimlichgreep te hoog toegepast. Want juist bij mannen lopen de ribben lager door.

Blz. 45: De goede heer Heimlich zou zich in zijn graf omdraaien: borstcompressie is wezenlijk iets anders als de Heimlichgreep. Dat is net zoiets vreemds als shock gebruiken voor iemand die hevig geschrokken is.
Zoals al eerder opgemerkt wordt hier verwezen naar een techniek die pas op blz. 69 wordt uitgelegd. Dat zult u dus eerst moeten behandelen!
Stap 5: hoe diep moeten de compressies zijn? Zelfde als bij reanimatie? In dat geval moet u doorbladeren naar blz. 71.

Blz. 46: Stap 4: Er staat dat als het niet lukt een vreemd voorwerp uit de luchtweg te verwijderen en het slachtoffer het bewustzijn verliest en niet meer ademt, maximaal vijf keer een inblazing moet worden gegeven. Vraag: moet dat zacht (dus de normale manier) of juist hard (zoals wij heel vroeger leerden)? De filosofie achter het laatste was, dat daarmee geprobeerd werd de obstructie door te blazen naar één van beide bronchiën, waarna de andere helft van de luchtweg vrijkomt.

Hoofdstuk 5
Blz. 50: De tekst roept verwarring op: een ademhaling kan kennelijk zowel normaal als bedreigd zijn: een bewusteloze heeft een bedreigde ademhaling, maar zolang er geen piepende of rochelende geluiden zijn en de borst/buik normaal op en neer gaat, is de ademhaling normaal.
Nog boeiender wordt het, waar geschreven staat dat er sprake is van een onvoldoende ademhaling als een slachtoffer minder dan 10 keer per minuut adem haalt. Een van de schrijvers van dit artikel zou dan al ongeveer 27 jaar een onvoldoende ademhaling moeten hebben, want die is normaal 6 - 8 en in rust maar 4 keer per minuut, als gevolg van een longinhoud van ruim 9 liter. Beter is het om te omschrijven dat wanneer men gedurende tenminste 10 seconden de ademhaling controleert, men minimaal tweemaal een ademhaling waargenomen moet hebben. Want een enkele ademzucht kan letterlijk de laatste geweest zijn en is dus onvoldoende meetresultaat.

§ 5.1 Blz. 51 Wij hebben steeds meer allochtonen in Nederland. Hoe is bij een medelander met een donkere huidskleur een blauwe gelaatsverkleuring waar te nemen?
En dan: volgens ons is de doctrine dat de ademhaling gecontroleerd moet worden, nadat met behulp van de kinlift de ademweg is vrijgemaakt, althans dat is de doctrine van de NRR. Wie schetst onze verbazing dat die methode niet getoond wordt, maar de verouderde methode van het voelen van de borst/buik wel! Tijdens elke kaderopleiding wordt het als een doodzonde beschouwd (didactisch gezien volkomen terecht) om verkeerde handelingen voor te doen!

Blz. 52 Wederom verkeerd taalgebruik: als er minder dan 10 keer een ademhaling waarneembaar is (dus 9 keer of minder), is deze op z'n minst onvoldoende, zegt blz. 50. Op blz. 52 staat wat u moet doen als er meer dan 10 keer een ademhaling waarneembaar is (dus vanaf 11 keer per minuut). Blijft over de vraag wat te doen als de ademhaling 10 keer per minuut is. Want dat staat niet beschreven. Er had dus moeten staan 10 of meer keer per minuut.

De NRR-consensus zegt dat er pas gealarmeerd moet worden als bewustzijn en zonodig de ademhaling gecontroleerd zijn. Immers: op dat moment heb je een tamelijk goed beeld van de al of niet ernst van de situatie. Zoals het hier omschreven staat is niet duidelijk wanneer nu eigenlijk professionele hulp gewaarschuwd moet worden.

Voorts staat bij actie, rechter kolom midden: beoordeel hoogstens 10 seconden de bloedsomloop. De NRR consensus zegt: let op bewegen en hoestreflexen; als die aanwezig zijn is er een circulatie.

Dan (en dat gebeurt op nog meer plaatsen in dit boekje) wijkt het boekje af van de consensus van de NRR. De NRR heeft het consequent in de ABC-benadering over twee effectieve beademingen (maximaal vijf pogingen). In de rechter kolom op blz. staat echter: "Blaas twee keer in:" Even verderop gevolgd door: "Probeer hoogstens vijf keer een effectieve inblazing te geven." Dit is naar onze mening wezenlijk iets anders, en heeft alle potentie nog meer verwarring te zaaien dan er al op dit punt bij sommigen bestaat. De NRR omschrijving is op zich voldoende duidelijk, alleen moet dit wellicht voor de docenten met een voorbeeld nader duidelijk gemaakt worden.
Als u al bij de eerste twee pogingen de borstkas omhoog ziet gaan, zijn uw inblazingen effectief geweest en bent u klaar met deze stap, waarna u doorgaat naar de volgende stap van het ABC-schema.
Als bijvoorbeeld de tweede en de vijfde poging resulteren in het omhoogkomen van de borstkas van het slachtoffer, bent u nog steeds geslaagd want in de vijfde poging heeft de tweede effectieve beademing plaatsgevonden.
Als poging drie effectief was en de andere vier pogingen niet, dan gaat u niet door met inblazen (dus niet vijf maal twee zoals sommigen), maar gaat u ook door naar de volgende stap van het ABC schema.
En als in vijf pogingen er geen enkele effectief is geweest, is er duidelijk iets mis, maar ook dan gaat u door naar de volgende stap.

Blz. 53 Middelste blok: als u de kinlift goed uitvoert, is er geen sprake meer van een belemmerde ademhaling. Zolang het slachtoffer niet gaat braken, is er geen reden om in deze situatie de stabiele zijligging uit te voeren.

Blz. 54: Advies: gebruik bij het terugrollen de knie van het slachtoffer als hefboom en tegelijk als stopper om doorrollen op te vangen.

Blz. 61: De ademhaling is afwezig: beoordeel de bloedsomloop: hoe? Dat wordt pas behandeld op blz. 67! De volgende stap: reanimeer. Hoe? Zie blz. 68.

§ 5.2 Verdrinking
De hier beschreven aanpak wijkt af van de consensus van de NRR. In het ABC-schema voer je namelijk altijd een mondinspectie uit, zeker bij een drenkeling. Dus niet pas bij actie, stap 4. Daar had waarschijnlijk moeten staan: inspecteer opnieuw de mond.

Overigens ook weer dezelfde opmerking als bij de tekst op blz. 52: ook hier wordt weer gesproken over twee keer inblazen en even verderop: "probeer hoogstens vijf keer een effectieve beademing te geven." Eerst moet je het twee keer doen, maar zeven regels lager is één keer voldoende? Of wordt hier gesuggereerd dat je vijf keer effectief moet inblazen? Dit staat hier uitermate verwarrend omschreven en is in ieder geval niet conform de consensus van de NRR.

Hoofdstuk 6
§ 6.1 Blz. 66: Als u professionele hulp laat waarschuwen, dan zegt de NRR consensus dat u expliciet moet melden dat het om een reanimatie gaat, ook al moet de circulatie nog gecontroleerd worden. Die toevoeging staat hier niet, waardoor dit afwijkt van de consensus. Overigens moet dit volgens de consensus van de NRR al veel eerder gemeld worden, namelijk op het moment dat u een afwezige ademhaling constateert en voordat u gaat beademen. Hier wordt dus op meerdere punten afgeweken van de consensus van de NRR.

Overigens staat het eerder gesignaleerde probleem aangaande het inblazen in de aanhef van dit hoofdstuk wel min of meer correct omschreven, althans: volgens de consensus van de NRR. Maar dan gaat het toch weer mis, want in de linker kolom bij actie staat: de inblazing (let op: enkelvoud! is na vijf pogingen niet effectief: …".

Blz. 67: Eindelijk een prachtige illustratie!

Blz. 68: Foto: dit is een mooi idee om dat op een T-shirt van een Lotus te schilderen (mits de maat en het geslacht klopt!).

Blz. 69: Uiteraard moeten de vingers tegen elkaar aan staan en niet gespreid zijn, zoals de illustratie aangeeft.

Blz. 70/71: Als u gaat reanimeren met de knieën tegen elkaar, dan zit u waarschijnlijk niet stabiel.

Blz. 72/73: Een tempo van 100 betekent 15 compressies in 9 seconden (100 in 60 seconden is 10 in 6 seconden, dus 15 in 9 seconden). Resteren 6 seconden voor twee keer beademen in teugen van 2 seconden. Dat betekent 2 seconden voor in totaal drie handelingen: het hoofd in beademingshouding brengen (kinlift), het slachtoffer laten uitademen en zelf een hap lucht nemen en vervolgens weer het goede massagepunt opzoeken. Wij hebben nog geen cursist meegemaakt ( en evenmin een docent) die dat gedurende langere tijd voor elkaar krijgt. Ofwel het tempo van compressies gaat omhoog (vaak ten koste van de diepte) of het beademen gaat te snel.
De NRR consensus zegt dat de borstcompressies voorrang hebben. Echter, als wij gedurende twee maal twee seconden moeten inblazen, dan is een beademingsinterval van 7 seconden toch wel het minimum voor slechts matig geoefende hulpverleners, zoals de gemiddelde EHBO-er. Dat betekent dat het massagetempo omhoog moet naar 110 per minuut (15 massages in iets meer dan 8 seconden). En dat is met enige oefening best wel haalbaar en tevens de bovengrens van wat de NRR-consensus toestaat (tempo van 90 - 110 massages per minuut).

Blz. 71 / 72 / 74 / 75: Positie van de handen bij de borstcompressies: Als u de plaatsbepaling correct uitvoert (volgens dit boekje op blz. 70 en 71), eindigt de hand van de hulpverlener die aanvankelijk het dichts bij de voeten van het slachtoffer is, boven op diens andere hand. Dit is correct weergegeven op de foto's op bladzijden 71 en 75, maar op bladzijden 72 en 74 zijn de handen duidelijk verwisseld! Weliswaar is een foto niet maatgevend, slordig is dit wel.

Blz. 74: In het rijtje met handelingen ontbreekt iets. Op blz. 76 staat expliciet dat doorgegaan moet worden tot de professionele hulpverlening het overneemt. Dat had naar onze mening hier ook moeten staan.

Stap 8: Als het slachtoffer lijkt te bewegen of te gaan ademen, zijn dat tekenen van leven en hoeft u geen circulatie meer te voelen, een overbodige handeling.

Stap 9: Wederom verkeerd taalgebruik: Controleer elke minuut de ademhaling. Zie onze eerdere opmerking bij stap 13 op blz. 36.

Blz. 76: Belangrijk is bij een onmiskenbaar ongeval zo snel mogelijk te alarmeren. Zeker in de ogen van incidentmanagement op snelwegen is het principieel fout wat hier staat! Zie ook de consensus van de NRR.
Overigens: wat is afzienbare tijd, wanneer u op een ambulance moet wachten? 15 minuten? 30 minuten?

§ 6.2 Blz. 77: Bij kinderen met een bekend hartprobleem eerst alarmeren!

§ 6.3 Blz. 78: Terecht staat hier dat u een slachtoffer met ernstig uitwendig bloedverlies bij voorkeur moet laten liggen. Maar vervolgens worden op blz. 79, 80, 81 en 82, 86, 87, 88 en 89 alle handelingen voorgedaan bij een zittend slachtoffer! Didactisch is dit niet echt verantwoord.

Blz. 79: Laat het slachtoffer zelf de wond dichtdrukken. Dan kunt u ondertussen uw verbandmateriaal pakken, want in tegenstelling tot de lessituatie heeft u die zelden bij de hand. En een liggend slachtoffer kunt u best wel even alleen laten. Een zittend slachtoffer niet, hoewel …. Rautek vanuit de stoel doen we niet meer, dus dat probleem lost het slachtoffer voor u op.

§ 6.4 Blz. 90: Het lijkt wel of iedere druk weer iemand anders het shock wiel opnieuw aan het uitvinden is. En elke keer wordt de definitie langer en onbegrijpelijker. Wat is er toch mis aan de definitie, dat een shock een tekort aan circulerend bloedvolume is. Daar zitten namelijk alle oorzaken in opgesloten. Het circuleert niet (bijv. als gevolg van een ernstige beknelling of een circulatiestoornis van de bloedsomloop zelf) of er is een volumeprobleem.

Dan is er internationaal gezien brede consensus over wat we bij een shock als gevolg van inwendige bloeding kunnen doen, namelijk het omhoog brengen van de benen, teneinde de bloedcirculatie richting de romp te dwingen. Er zijn zelfs deskundigen die propageren dat men een slachtoffer kan redden door druk op de buikholte uit te oefenen. Dat is toch wel iets meer dan "niets kunnen doen".

Hoofdstuk 7
§ 7.1 Blz. 95: U moet met het slachtoffer naar een arts nadat u eerste hulp hebt verleend o.a. bij de meeste brandwonden. In welke gevallen dan niet?

Blz. 97: Stap 1: Ga schuin voor het slachtoffer staan. Die houdt u dus nooit meer tegen als het slachtoffer alsnog flauw valt. Beter is derhalve gewoon recht voor het slachtoffer te gaan staan tegenover diens gewonde zijde (als die er is).

Blz. 98: Ook hier weer een onuitroeibare gewoonte: aan welke zijde moet nu de knoop van de mitella? Als u het doet zoals wij dat in Nederland al jaren gewend zijn, bent u eigenlijk blind aan het werk, want u staat aan de andere kant als waar de knoop komt. De Britten (en ook de Amerikanen) zijn daar heel praktisch in. Het maakt voor het slachtoffer namelijk niet uit waar de knoop komt, zolang het maar niet in de nek is. Aan de overkant van de Noordzee wordt dus de knoop gelegd aan de zijde waar u staat, dus aan de gewonde zijde. Dan kunt u zien wat u aan het doen bent en is er minder gevaar voor het aanraken van het gwonde lichaamsdeel. Misschien moeten wij dat ook maar eens overnemen?
In ieder geval is het onzin een mitella of brede das af te keuren omdat de knoop aan de verkeerde zijde zit, want er is geen verkeerde zijde, behalve in de nek! En om het nog mooier te maken leggen de Duitsers (die toch wel enige ervaring met eerste hulpverlening hebben) de mitella andersom aan als wij, met de slip die op de borst komt lopende over de gewonde zijde achter het hoofd langs naar de gezonde zijde!

Blz. 102: Bij actie wordt verwezen naar paragraaf 7.1, dat moet zijn 7.2.

Blz. 107: Hetzelfde verhaal als voor blz. 98 geldt: Ook hier wordt de knoop aan de voor de hulpverlener onhandige zijde gelegd. Wij doen dat al jaren zo, maar waarom eigenlijk?

Blz. 109: Gaan wij nu toch weer de broek openknippen bij een open botbreuk? Het lijkt er wel op.

Blz. 111: Stap 6: Hier doet zich het probleem voor, dat de drukpunten uit de basisleerstof verdwenen zijn. Nu moet lichte druk uitgeoefend worden op een breukplaats. Hoe het slachtoffer dat zal ervaren, wordt helaas niet vermeld. Overigens gebiedt de eerlijkheid ons te zeggen, dat dit ook al in de 23e druk stond.

Hoofdstuk 8
Blz. 118: De regel van 9. De geslachtsorganen hebben een oppervlak van circa 1%, dat toegevoegd moet worden aan het deel waar zij zich bevinden. Bij de vrouwen is dat het borstdeel, bij mannen de buik, met name de schaamstreek. Maar dat dat voor beide geslachten zou gelden, kan toch niet waar zijn?

Nieuw is, dat er nu expliciet staat dat indien meer dan 20% van het lichaam verbrand is, shock zal ontstaan. Dat zal op het strand veel slachtoffers gaan opleveren, want wij halen vaak het voorbeeld aan van het naaktstrand: 100% eerstegraads verbrand. Shock? Natuurlijk niet. Pijn? Jazeker. Mogelijk naderhand wel kans op shock, maar dan niet als gevolg van verbranding, maar door een warmtestuwing.
Bedoeld wordt natuurlijk: wanneer meer dan 20% van het lichaam tweede graads of erger verbrand is, dan zal shock ontstaan. Want in medische kringen bestaat namelijk ook nog de vierdegraads verbranding, waarbij niet alleen de huid verbrand is, maar ook het onderliggende weefsel tot en met het botweefsel aan toe.
Overigens is het opmerkelijk dat men zegt te streven naar aansluiting van de lekenhulpverlening met de professionele hulpverlening, maar dat gebeurt niet consequent. In de literatuur op het gebied van brandwonden (Brandwondenzorg van Brand-Tilburg et al, Elsevier 2000) valt namelijk een afwijkende indeling te lezen:
Graad I: roodheid, geringe zwelling (oedeem, nog geen blaren), pijn, droog aspect
Graad IIa (oppervlakkig): roodheid, blaarvorming, pijn, vochtig aspect als de blaren kapot zijn
Graad IIb (diep): wolkig rode plekken, vochtig (blaren zijn door de hitte stuk gesprongen)
Graad III: wit/geel, rood/bruin/zwarte plekken, voelt perkamentachtig, geen pijnsensatie
Graad IV: (verkoling): zwart tot in het onderliggende weefsel van spieren, pezen, botten e.d.

Blz. 119: Helaas wordt straling niet genoemd als oorzaak van brandwonden waar professionele hulp zeker naar moet kijken. Het buitenland (Verenigd Koninkrijk) doet dat wel.
Laat blaren altijd intact. Maar een loopblaar is een wrijvingsbrandwond, die onder voorwaarden doorgeprikt mag worden. Dus niet altijd intact laten. Dit is afhankelijk van de oorzaak van de brandwond.
Wat niet is vermeld, maar wel van groot belang is, is dat men bij brandwonden luiers (zowel bij baby's als bij volwassenen) altijd uit moet doen. Luiers kunnen hete stoffen opnemen, die nog lange tijd nabranden en zeer ernstig letsel kunnen veroorzaken op een zeer kwetsbare plek.

Blz. 122: Daar had bij moeten staan, dat de deken van het gezicht af aangebracht moet worden.

Blz. 123: Stap 3: Svp geen CO2-blusser (koolzuursneeuw) gebruiken wegens kans op bevriezingsletsel van het slachtoffer!

Blz. 124: 10 minuten koelen is door de euro-inflatie kennelijk verworden tot minimaal 5 minuten koelen. Dat is dan ook wel het echte minimum! Beter is doorgaan met koelen tot professionele hulp de verzorging overneemt. Bovendien is dit in tegenspraak met de vakliteratuur zoals het eerdergenoemde boek over Brandwondenzorg, waar nog steeds als minimum 10 - 15 minuten gehanteerd wordt (blz. 73): "Binnenshuis of op de werkplek dient koeling plaats te vinden voor de duur van tien tot vijftien minuten met zacht stromend, aangenaam aanvoelend water (bijvoorbeeld onder de douche)."
Jammer is dat men op diverse plaatsen in het boekje nieuwe materialen noemt, maar in dit hoofdstuk voorbijgaat aan steriele brandwondcompressen op gelbasis (bijvoorbeeld Burnshield), die toch in toenemende mate niet alleen door professionele hulpverleners maar ook door EHBO-ers gebruikt worden.
Het boek over Brandwondenzorg noemt overigens op blz. 73 het volgende: "Bij aanhoudende pijn kan tot drie uur na het ongeval gekoeld worden. Soms wel met tussenpozen, om zo onderkoeling te voorkomen. In de tussenliggende perioden dient het slachtoffer warm ingepakt te worden. Koelen met behulp van natte handdoeken is minder effectief. De natte doeken kunnen niet alle brandwonden bereiken, zoals in de huidplooien of bijvoorbeeld onder nog aanwezige kledingstukken. Daarnaast worden natte doeken snel verwarmd door het lichaam. Frequente verwisseling van doeken is dan ook een vereiste."

Hoofdstuk 9
§ 9.1 Blz. 131: Bij een eerste graads bevriezing is er nog geen sprake van blaarvorming. Dus hoeft u blaren ook niet intact te laten en af te dekken, want die zijn er niet!

§ 9.2 Blz. 132: Wat verstaat men onder "inadequaat gedrag"?

Blz. 134: Het slachtoffer heeft de ogen dicht, kan de beker kennelijk niet zelf vasthouden en krijgt toch iets te drinken (we weten overigens niet eens wat). Dit kan toch niet de bedoeling zijn?

Hoofdstuk 10
Blz. 136: Het kan geen kwaad om ook de stofcodes (ADR classificatie), zoals die voorkomen op de bekende oranje bordjes op vrachtauto's met gevaarlijke lading, te vermelden:
1: ontplofbare stoffen en voorwerpen
2: gassen
3: brandbare vloeistoffen
4.1: brandbare vaste stoffen
4.2: voor zelfontbranding vatbare vaste stoffen
4.3: stoffen die bij watercontact brandbare gassen ontwikkelen
5.1: oxiderende stoffen
5.2: organische stoffen
6.1: giftige stoffen
6.2: infectueuze stoffen
7: radioactieve stoffen
8: bijtende stoffen
9: diverse gevaarlijke stoffen en voorwerpen
Uiteraard hoeven eerste hulpverleners deze codes niet uit het hoofd te weten, maar voldoende is dat zij weten dat een vrachtauto met een oranje bord en één van deze codes erop, altijd potentieel een groot gevaar betekent! Het recente ongeval met de LPG-tankauto nabij Eindhoven heeft dit nogeens heel goed duidelijk gemaakt. Ondanks dat alles binnen een straal van 400 meter groot risico liep, bleef het gros van de verkeersdeelnemers rustig kijken naar de spectaculaire brand. Het had hun laatste blik op dit aardse bestaan kunnen zijn.

Blz. 138: Welke handschoenen moet je aantrekken? Uiteraard zuurbestendige handschoenen, zoals neopreen handschoenen. Maar zeker geen linnen tuinhandschoenen of huishoudhandschoenen bijvoorbeeld.

Hoofdstuk 11
Ook hier weer een onuitroeibaar misverstand, dat nog dateert van twee eeuwen terug. Wat wij elektrische stroom noemen, stroomt niet. Het is namelijk niet stoffelijk, maar energieoverdracht. Er had dus moeten staan: Wanneer …., gaat elektrische energie door het lichaam naar aarde (eigenlijk zelfs andersom, maar dat komt omdat wij bij de definitie van lading in het grijze verleden ten onrechte het elektron een negatieve lading hebben gegeven, zodat in het spraakgebruik de elektrische stroom van plus naar min loopt, maar de lading van min naar plus, het zijn namelijk de elektronen die zich bewegen).
Heel belangrijk is, dat zenuwweefsel wordt aangetast, omdat de zenuwen doorgaans slechts hele kleine elektrische stroompjes doorgeven om in het OK-spraakgebruik te blijven, maar nu geconfronteerd worden met een energieoverdracht die het megavoud is. De zekeringen branden letterlijk inwendig door, en de bekabeling ook.
Vervolgens spreken wij in de techniek niet van een stroombron, maar van een voedingsbron of kortweg van een voeding.

Hoofdstuk 12
Blz. 150: Gesproken wordt over elastische hydrofiele zwachtels, maar vervolgens wordt een niet-elastisch zwachtel getoond.

Hoofdstuk 13
Blz. 161: De getoonde figuur is fout. De correcte figuur staat op blz. 15, zie ons eerder commentaar.

Blz. 168/169: Beschrijving van de geslachtsorganen: Wat deze twee tekeningen voor nut hebben binnen de eerste hulp, ontgaat ons. Wij doen hier niets mee qua eerstehulpverlening!

Schema's
In dit boekje ontbreken duidelijke benaderingsschema's. Naar zeggen van Het Oranje Kruis tijdens de voorlichtingsdagen is dit een fout van de uitgever en komen zij er binnenkort alsnog in. Juist dit soort schema's vormen een heldere manier om de zaken nog eens overzichtelijk op een rijtje te zetten. Ook vond men het helaas niet meer nodig om de vijf belangrijke punten nog eens achterop het boekje te herhalen, terwijl er toch best wel plaats voor was. Zijn die dan toch niet meer zo belangrijk?

Prijs/prestatie: een internationale vergelijking
Dat brengt ons tenslotte op een prijs/prestatie analyse, ofwel: hoeveel waar krijgen wij voor ons geld? Het nieuwe OK-boekje kost € 16,50 voor 179 pagina's, dus 9,22 eurocent per pagina. Het Britse boekje kost € 17,50 voor 288 pagina's, dus 6,08 eurocent per pagina. Het Duitse boekje kost € 15,95 voor 208 pagina's, dus 7,67 eurocent per pagina. Het Britse boekje en het Ok-boekje hebben nagenoeg dezelfde pagina-afmetingen, het Duitse boekje is 20% groter. Wanneer dat verdisconteerd wordt, kost het Duitse boekje 6,39 eurocent per pagina, vrijwel hetzelfde als het Britse boekje.
Het OK-boekje is dus ongeveer 50% duurder per pagina dan het Duitse en het Britse boekje, hetgeen zorgwekkend te noemen is. Bij oplages in de aantallen waarover wij in Nederland spreken (meer dan 100.000 exemplaren), doet voorzover ons bekend het verschil in oplage er nagenoeg niet meer toe en zijn deze cijfers goed vergelijkbaar. De vraag is dus waarom dit verschil zo groot is? En wordt dit gerechtvaardigd door een veel hogere inhoudelijke kwaliteit? Na het lezen van dit artikel kun je daar toch de nodige vraagtekens bij plaatsen.
Zowel het Britse als het Duitse boekje vormen een complete handleiding, het OK-boekje is dat niet. Alvorens dit compleet is, zult u nog enige boekjes moeten aanschaffen. Voordeel is dat u niets hoeft aan te schaffen waarin u niet geïnteresseerd bent. Maar het OK-boekje als basisboek is in vergelijking met de landen om ons heen erg duur. En dat is niet bevorderlijk voor het realiseren van een lage drempel voor het EHBO-onderwijs.

Resumé
Het nieuwe Oranje Kruisboekje (dat overigens niet meer door het OK zelf wordt uitgegeven, maar net als de voorganger door ThiemeMeulenhoff) kent een aantal vernieuwingen. Heel positief is dat men er in de regel goed in is geslaagd het woordgebruik eenvoudig te houden, een enkele uitzondering daargelaten. Ook is men actief bezig geweest de handelingen als protocol te beschrijven. Dat is een duidelijke winst ten opzichte van voorgaande boekjes.
Nieuw is voorts dat men integraal gekozen heeft voor een modulaire opzet, niet alleen van de cursussen, maar ook van de leermiddelen. Als gevolg daarvan hebben de docenten op dit moment niet het totale overzicht over wat nog wel eerste hulp is en wat niet. De encyclopedie die dit gaat worden is pas bij deel 1 begonnen. Het risico bestaat dat tegen de tijd dat het laatste deel verschijnt, het eerste deel al weer achterhaald is. Bovendien moeten de docenten nu met twee soorten boekjes gaan werken: voor de basisopleiding het nieuwe boekje, en voor het vervolgonderwijs het bestaande, op de 23e druk gebaseerde boekje. Dat is beslist geen winst te noemen.
Dan zijn er, zoals bijna onvermijdelijk, de nodige tekstuele correcties aan te brengen, alsmede het wijzigen van illustraties. Dat laatste is slordig, zeker bij een kwaliteitsuitgever als ThiemeMeulenhoff. En helaas worden anno 2003 nog steeds dingen gepropageerd, die al vele jaren achterhaald zijn, zeker internationaal gezien. Zorgwekkend is, dat diverse technieken principieel verkeerd zijn of naar onze mening ten onrechte zijn weggelaten.
Is het boekje kortom een aanwinst? Als je niets anders hebt, wel. Maar wie beschikt over andere literatuur en publicaties op dit gebied zoals het leerboek van het NIBHV of het Britse handboek op EHBO-gebied (First Aid Manual, 8th edition), denkt daar mogelijk wat genuanceerder over.

Ten slotte
Alles moet een kans hebben, zo ook dit boekje. Maar zoals de Britten dat zo kernachtig zeggen: "the proof of the pudding is eating it." Wij zijn benieuwd hoe het boekje na afloop zal blijken te smaken. Want voorlopig ziet de maaltijd er erg karig uit: rats, kuch en bonen. En zonder jus, want die komt pas bij de volgende gang van dit diner.
Wij vragen ons daarbij af of het niet beter is nog even door te gaan met de op zich goede 23e druk in combinatie met de consensus van de NRR, zoals wij nu al een jaar in de EHBO doen en deze 24e druk eerst eens ingrijpend te corrigeren alvorens het definitief in te voeren. Want de lijst met door ons gesignaleerde verbeterpunten is te lang om af te doen als zetfoutjes en kleine correcties. In ieder geval viel er op de 23e druk en voorgaande drukken aanzienlijk minder aan te merken, eigenlijk heel weinig. En dat zegt toch iets over de zorgvuldigheid van de toenmalige redacties. Achteraf niets dan lof daarvoor.
Dat baart ons als docenten eigenlijk nog de meeste zorgen, in deze tijd waarin men zegt dat kwaliteit van het EHBO-onderwijs hoog in het vaandel staat. Het is pijnlijk om het huidige boekje uit de strijd te nemen, maar aanmodderen met dit boekje is nog veel pijnlijker, zo niet frustrerend voor de docenten en onnodig kostenverhogend voor onze klanten, de EHBO-cursisten. De reputatie van de EHBO als geheel, maar in het bijzonder van ThiemeMeulenhoff als uitgever en Het Oranje Kruis als opdrachtgever, staat op het spel en is niet gediend met deze situatie.
Lichtpunt is, dat het gebruik van het OK-boekje niet meer verplicht is. Europese wet- en regelgeving verzet zich daartegen en het is bovendien strijdig met het competentiebeginsel zoals Het Oranje Kruis dat zelf geformuleerd heeft. Met name het Britse handboek is nagenoeg even duur als het OK-boekje (£ 11,50 of € 17,50), anderhalf keer zo dik (maar met een goede samenvatting in de vorm van een apart katern met uitsluitend de stapsgewijze beschrijving van de handelingen) en compleet qua situaties waar een hulpverlener wat kan doen. Het is te hopen dat spoedig een Nederlandse uitgave op de markt komt.

Literatuur
1. Oranje Kruis Boekje, 24e druk, Dr. W. Henny, ThiemeMeulenhoff 2003
2. Eerste hulp / Bedrijfshulpverlening, 1ste druk, Drs. W. de Vries et al, NIBHV / NIBRA 2003
3. Hulpverlening bij verkeersongevallen (presentatie), ir. W.R. Beukenkamp en J. Kusters, MinVenW / NIBRA 2003
4. Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland, Dr. H.J.J.M. Berden et al, NRR 2002
5. First Aid Manual, 8th Edition, Dr. T. Lee et al, Dorling Kindersley Ltd. 2002
6. Pocket First Aid, Jon R. Krohmer MD FACEP, American College of Emergency Physicians, Dorling Kindersley Ltd. 2002
7. Brandwondenzorg / Een multidisciplinaire benadering, R.F. Brand-van Tilburg et al, Elsevier gezondheidszorg 2000
8. Oranje Kruis Boekje, 23e druk, Dr. H.J.P. Beerstecher et al, SMD 1997
9. NEN 1010 Veiligheidsbepalingen bij laagspanningsinstallaties, Nederlands Normalisatie Instituut

Jan Beliën, Wim Beukenkamp, Josina van der Horst

Noot van de redactie: Dit artikel is ter becommentariëring voorgelegd aan de uitgevers. Wij hopen in een volgende uitgave van dit blad hun reacties te kunnen publiceren.

terug naar het vorige menu