| Naam: |
|
Lidnummer:
(geen diplomanummer invullen aub) |
|
| Geboortedatum: |
|
| Oud
rayon: |
|
| Soort
lid: |
|
|
|
Lid
|
|
|
|
Aspirant lid |
|
|
|
Buitengewoon lid |
|
|
|
Erelid |
|
|
|
Lid
van verdienste |
|
| Soort
mutatie: |
|
|
Correctie:
naam //voorletter / telefoon / e-mail / bevoegdheden |
|
|
Opzegging
(Dit kan alleen schriftelijk voor 1 december
van het voorafgaande verenigingsjaar) |
|
|
Overleden
per:
|
|
|
Rayonwisseling |
Nieuw
rayon:(na
accoord regiobestuurslid) |
|
|
|
Verhuizing |
| Nieuwe
naam: |
|
| Nieuw
adres: |
|
| Nieuwe
postcode / plaats: |
|
| Nieuw
telefoonnummer: |
|
| 2e
telefoon / mobiel nummer: |
|
| E-mail
adres: |
|
| Overig
mutaties: |
|
| Extra
aantekening en/of bevoegdheden: (aankruisen wat van toepassing is) |
|
BLS -AED Instructeur |
geldig
tot:
|
|
PBLS - Instructeur |
geldig
tot:
|
|
Instructeur Eerste Hulp aan kinderen |
|
|
Instructeur Eerste Hulp bij sportletsels |
|
|
Instructeur Wandelletsels |
|
|
Docent opleiding instructeur Eerste Hulp
|
bij
wie:
(organisatie waar deze bevoegdheid behaald is) |
|
Artsdocent |
|
|
Docent instructeur BLS -AED |
(het
betreft hier de bevoegdheid om op te leiden tot instructeur BLS-AED) |
|
Docent instructeur PBLS |
(het
betreft hier de bevoegdheid om op te leiden tot instructeur PBLS) |
|
|
|
|
Overige mutaties |
|
| Aanvullende
opmerkingen: |
|
| Datum:
|
Mochten
er nog vragen zijn dan nemen wij graag contact op met U. Vul daarom
hier uw e-mailadres in:
|
|