| Naam: |
|
Lidnummer:
(geen diplomanummer invullen aub) |
|
| Geboortedatum: |
|
| Oud
rayon: |
|
Nieuw
rayon:
(door regiobestuurslid toe te wijzen)
|
|
| Soort
lid: |
|
|
|
Lid
|
|
|
|
Aspirant lid |
|
|
|
Buitengewoon lid |
|
|
|
Erelid |
|
|
|
Lid
van verdienste |
|
| Soort
mutatie: |
|
|
Correctie:
naam //voorletter / telefoon / e-mail / bevoegdheden |
|
|
Functieverandering |
|
|
Opzegging
(Dit kan alleen schriftelijk voor 1 december
van het voorafgaande verenigingsjaar) |
|
|
Overleden
per:
|
|
|
Rayonwisseling |
|
|
Verhuizing |
| Nieuwe
naam: |
|
| Nieuw
adres: |
|
| Nieuwe
postcode / plaats: |
|
| Nieuw
telefoonnummer: |
|
| 2e
telefoon / mobiel nummer: |
|
| E-mail
adres: |
|
| Overig
mutaties: |
|
| Extra
aantekening en/of bevoegdheden: |
|
Assistent reanimatie instructeur |
|
BLS - Docent |
NRR
registratienummer:
|
|
AED - Docent |
NRR
registratienummer:
|
|
PBLS - Docent |
NRR
registratienummer:
|
|
BLS - Instructeur |
NRR
registratienummer:
|
|
AED - Instructeur |
NRR
registratienummer:
|
|
PBLS - Instructeur |
NRR
registratienummer:
|
|
Docent kaderopleiding
|
bij
wie:
|
|
Artsdocent |
|
|
Overige |
|
| Aanvullende
opmerkingen: |
|
| Datum:
|
| |
|